条例对病历资料有着多方面严格且细致的需要,这类需要旨在保障医疗水平、病人权益与医疗活动的规范有序拓展。
第一,在病历资料的书写方面,需要客观、真实、准确、准时、完整、规范。医师需要如实记录病人的症状、体征、诊断过程、治疗手段等信息,不可以随便篡改或虚构内容。比如,对于病人的病情描述要精准,不可以模糊不清,像记录体温、血压等数据要准确无误,以确保后续诊断和治疗的科学性。同时,书写应当用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应当符合病历保存的需要。
第二,病历资料的保管也有明确规定。医疗机构要根据有关规定妥善保管病历,住院病历的保存期不能少于30年,门(急)诊病历的保存期不能少于15年。要打造专门的病历保管规范和设施,预防病历的丢失、损毁或被非法获得。这能够帮助在需要时可以准时、完整地提供病历资料,无论是用于医疗纠纷的处置,还是病人的复诊、转诊等。
再者,关于病历资料的查阅和复制。病人本人或其代理人、死亡病人法定继承人或其代理人有权查阅、复制病历资料。医疗机构应在规定时间内提供帮助,受理申请后,应当在医务职员按规定时限完成病历后予以提供。复制病历资料时,要根据规定进行核对,并加盖证明印记。这充分保障了病人对自己病历信息的知情权和用权。
另外,在医疗活动中,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。一旦违反这类规定,有关职员和机构将承担相应的法律责任。这是为了维护病历资料的真实性和完整性,保证医疗活动的公正性和严肃性。
总之,条例对病历资料从书写、保管、查阅复制到法律责任等各方面都有严格需要,以确保病历资料可以发挥其应有些用途,保障医疗行业的健康进步和病人的合法权益。
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