《医疗机构病历管理规定》等有关条例对病历管理提出了多方面严格且细致的需要。
在病历的打造方面,医疗机构要为门(急)诊病人和住院病人打造相应病历,病历内容应客观、真实、准确、完整、准时、规范。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在病人就医时准时完成;住院病历应当在病人入院后24小时内完成。
关于病历的保管,医疗机构需打造病历管理规范,设置专门部门或配备专(兼)职职员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。住院病历在病人出院后由设置的专门部门或者专(兼)职职员负责集中、统一保存与管理。门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自病人最后一次就医之日起不少于2026年;住院病历保存时间自病人最后一次住院出院之日起不少于30年。
病历的借阅与复制也有明确规定。除为病人提供诊疗服务的医务职员,与经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者职员外,其他任何机构和个人不能擅自查阅病人病历。病人本人或其代理人、死亡病人法定继承人或其代理人等可以申请复制病历资料,医疗机构受理申请后,应当在医务职员按规定时限完成病历后予以提供,复制病历可以根据规定收取工本费。
在病历的封存与启封方面,当发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊建议、病程记录等应当在医患双方在场的状况下封存和启封,封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。
病历的信息化管理也是要紧部分,医疗机构要打造电子病历信息安全保密规范,设定医务职员和有关医院管理职员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,严格控制病人隐私聊息的了解范围。同时,要做好电子病历数据备份和恢复工作,确保电子病历数据的安全、完整和可用。总之,条例对病历管理的严格需要旨在保障病人权益、提升医疗水平和促进医疗管理的规范化。
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